Autorizované osobě 

PŘIHLÁŠKA

ke zkoušce ověřující dosažení profesní kvalifikace
(podávaná podle § 17 odst. 3 zákona o uznávání výsledků dalšího vzdělávání)

A. Vymezení předmětu přihlášky	
 Podle § 17 odst. 3 zákona č. 179/2006 Sb., o ověřování a uznávání výsledků dalšího vzdělávání a o změně některých zákonů (zákon o uznávání výsledků dalšího vzdělávání), tímto žádám o ověření (zkouškou) dosažení této profesní kvalifikace:	
Kód profesní kvalifikace	Název profesní kvalifikace	

	
	
B. Termín konání zkoušky 	
Žádám, aby se zkouška konala 
	 1) nejdříve za 21 dnů ode dne odeslání pozvánky ke zkoušce žadateli
	 1) v dřívějším termínu, nejdříve však:2)________________________________________________
1) U zvolené varianty doplňte do rámečku křížek.
2) Specifikujte.	
C. Osobní údaje o žadateli	
Jméno, příp. jména	
	
Příjmení 	
	
Případný akademický titul a vědecká hodnost 	
	
Datum narození 	
	
Místo narození 	
	
Adresa místa trvalého pobytu (včetně poštovního směrovacího čísla)		
Adresa pro doručování písemností (pokud není shodná s adresou místa trvalého pobytu) 		
E-mailová adresa 	
	
Telefonní číslo/a	
	
D. Poznámky pro žadatele	
Vyplněnou přihlášku žadatel o konání zkoušky zašle kterékoliv autorizované osobě, která je uvedena v Národní soustavě kvalifikací, s autorizací pro danou dílčí kvalifikaci.	
Informace o schválených standardech a autorizovaných osobách je možno získat na webových stránkách na adrese www.narodnikvalifikace.cz.	
E. Datum a podpis žadatele	
Místo, datum vyplnění přihlášky a podpis žadatele